DNA Virüsü – Herpesvirüsler

Zarfları lipoprotein yapılıdır. Etere duyarlıdırlar. Poxviridae’den sonra ikinci irilikte virüslerdir (120-200 nm). Nükleus içinde replike olurlar. Tümü nükleer membrandan tomurcuklanır. Diğer zarflı virüslerin aksine, zarfları nükleer membrandan kaynak alır. Doğrudan hücreler arası geçişli olduklarından, serumdaki antikorlardan etkilenmezler. İntanükleer inklüzyon cisimleri (Cowdry-A) iletanınırlar. Herpesvirüslerde ortak özellik, tümünün ilk infeksiyondan sonra özgül hücrelerde latent hale geçmesi ve immün sistemin baskılanması ile sonuçlanan koşullarda reaktivasyon infeksiyonları oluşturmalarıdır. 

HERPES SİMPLEKS VİRÜS (HSV)
Etken: İri (180 nm) bir virüstür. Alkali, pH > 5 ortamlarda yaşayabilir. Isıya duyarlıysa da Na2SO4 ile dirençli hale getirilebilir. İnsan hücreleri gibi kobay, fare, tavşan gibi hayvan hücrelerinde de üreyebilir. Patogenez: HSV1, küçük yaşlarda deri ve mukoza çatlaklarından girerek primer infeksiyonlara yol açar. Ciddi klinik tablolar genellikle primer infeksiyonlarda görülür. Buna bağlı olarak antikorlar gelişse de tamamen elimine edilemez ve latent halde daha çok trigeminal gangliyonlarda varlıklarını sürdürürler. Travma, stres, menstruasyon, yüksek ateş, immünsüpresyon gibi bir hazırlayıcı neden ortaya çıkınca sinirler uyarılır.

Reaktive olan virüs, geldiği yoldan geri döner. Sinirin innerve ettiği bölgede (dermatomda) rekürrent veziküler lezyonlar gelişir. HSV2’nin latensi ise sakral gangliyonlardadır. Bütünlüğü bozulmuş cilde oturması sonucunda nadiren virüs jeneralize olabilir ve karaciğer, merkez sinir sistemi, böbrekler ve sürrenal gibi visseral organlara dağılarak ağır bir tabloya yol açabilir.

Klinik özellikler: Burada HSV1 ve HSV2 infeksiyonlarını bir arada irdeleyeceğiz.

1. Primer infeksiyonlar: Virüs ile ilk kez karşılaşan, koruyucu antikor bulundurmayan küçük çocuklarda primer infeksiyonlar genelde yüz, ağız içi, göz ve cilt infeksiyonları şeklinde gelişir. a) Oral infeksiyonlar: Küçük çocuklarda, anneden gelen koruyucu antikorların tükendiği 6. aydan 5 yaşına kadarki dönemde sıktır. Herpes labialis’li erişkinlerin lezyonları ile veya virüs saçan salyaları ile yakın kontakt sonucu gelişir. Yüksek ateş, boğaz ağrısı, farinks ödemi ve hiperemisi, genel infeksiyon belirtileri ve ağız içi-jinjiva vezikülleri ile özel bir tablo halinde (jinjivostomatit) görülür. Virüsle ilk kez karşılaşan erişkinlerde ise akut herpetik faringotonsillit şeklindedir. Etken çoğunlukla HSV1’dir.

Tonsilla ve farinkste veziküler lezyonlarla kendini gösterir. Diğer primer tablolarda da olduğu gibi, bölgesel LAP saptanır.

b) Oküler infeksiyonlar: Primer infeksiyon olarak çocuklarda sıktır. Genelde tip 1 infeksiyonudur. Otoinokülasyon ile, virüsle kontamine ellerle gözlerin kaşınması sonucunda bulaştırılır. Unilateral folliküler konjunktivit, blefarit ve bölgesel LAP gibi klinik belirtilerle seyredebilmekle birlikte, çoğunlukla asemptomatiktir. Semptomatik infeksiyonda özellikle göz kapağında veziküllerin görülmesi ile tanıya gidilir. Fotofobi, lakrimasyon ve palpebral ödem gibi konjunktivit bulguları hakim olabilir. Korneal opasitelere yol açabilen keratit tablosu, yenidoğanlarda ve immünitesi zayıflamış yaşlılarda perforasyona kadar varabilirse de genelde tam şifa ile sonuçlanır. Yenidoğandaki göz infeksiyonlarından sorumlu virüs, HSV2’dir. Bu tablolar HSV1’de görülenlere göre daha ağırdır, koriyoretinite ilerler.

c) Cilt infeksiyonları: Derinin bütünlüğü bozuk değilse infeksiyon görülmez. Travma sonucu bütünlük bozulmuşsa travmatik herpes gelişir. Primer ağız ve genital herpes infeksiyonları seyrinde otoinokülasyonla da meydana gelebilir. Sekonder bir infeksiyon yok ise sikatris bırakmadan iyileşirler.

Viremi (disseminasyon), virüsün derin dokulara ulaşmasını sağlayacak ekzema gibi cilt lezyonlarının bulunması halinde gelişebilmekte, genel yayılım sonucunda çok ağır, yaşamı tehdit edebilen infeksiyon tablolarına ilerleyebilmektedir (ekzema herpetikum). Primer cilt infeksiyonlarında veziküller ayrı ayrıdır, gruplaşmazlar. Dolayısıyla, rekürrenslerden ayırt edilebilirler. Rekürrenslerde ise, latent halde bulunulan sensoryal sinirlerin innerve ettiği dermatom söz konusu olduğundan, veziküller gruplar halindedir. Rekürrensler, zonanın aksine hep aynı dermatomdadır.

Hafif ağrılıdır. Primer infeksiyonların aksine bölgesel LAP bulunmaz.
Parmak emme sonucu otoinokülasyonla, ebeveynlerin travmatik nedenlerle ağrımış olan çocuklarının ellerini öpme alışkanlığı nedeniyle veya diş hekimlerinde Tip 1 nedenli parmak lezyonları görülebilmektedir (Herpetik Whitlow). Genital infeksiyon kaynaklı ise Tip 2 infeksiyonu gelişir. Tırnak altına ilerleyince çok ağrılı hal alır.

d) Genital herpes: Erişkinlerde ve genç erişkinlerde, primer genital HSV infeksiyonlarının büyük kısmından Tip 2 sorumludur (%70-95). Bebek ve çocuklarda ise, otoinokülasyon veya ebeveyn kaynaklı olduklarından, Tip 1 izole edilmiştir. Erkekte glansta, kadında vulva, perine, vajina ve servikste veziküler, ağrılı lezyonlar, yüksek ateş, genel infeksiyon belirtileri ve bilateral ağrılı inguinal LAP belirlenir. Kadında hızla ülsere olmaya meyleden daha ağır bir seyir varken, erkekte birkaç
vezikülün gelişimi dışında bir patoloji belirlenemez.

e) Fötus ve yenidoğan infeksiyonları: Çok sıklıkla tip 2 infeksiyonudur. Doğum anında genital kanaldan, nadiren de fötal hayatta transplasental olarak bulaşan virüsün yol açtığı oldukça ağır organ (karaciğer, akciğer ve merkez sinir sistemi gibi) bozuklukları ile karakterizedir.

2. Sekonder (rekürrent) infeksiyon:
a) Herpes labialis: HSV1’in en sık görülen rekürrensidir. Daha çok alt dudakta gelişir; ağrı, kaşıntı ve kızarıklık, daha sonra eritematöz papül üzerinde minik veziküller, püstül ve ülserler gelişir. İki gün içinde veziküller krutlanır. Ağrı ve bulaştırıcılık en çok vezikül safhasındadır. Sikatris bırakmaz.

b) Oküler rekürrens: Virüsün trigeminal gangliyonlara yerleşmesi sonucunda keratit, blefarit, keratokonjunktivit gibi sekonder, rekürrent göz infeksiyonları gelişebilir. Primer infeksiyon genelde yüzeyel kalmaya meylederken, sekonder keratitler derin dokulara ilerleme sonucunda körlüğe kadar gidebilir. Floresan boyama ile dendritik ülserler kolayca tanınabilir. Tutulum bölgesi hipoesteziktir, görme azalmıştır. Yanlışlıkla kortikosteroid kullanılmışsa dalgalı kenarlı geniş ülserler gelişebilir.

c) Rekürrent genital herpes: Primer olgulardan daha silik, az şiddette tablolar birkaç kez tekrarlayabilir. Genital rekürrensler, bazı olgularda, menenjit ile birlikte görülebilmektedir.

3. Komplikasyonlar:

a) Merkez sinir sistemi infeksiyonları: Yenidoğanlarda, erişkinlerin aksine en sık görülen (%50) HSV infeksiyonudur.

HSV ensefaliti: Akut, nekrotizan ve tedavisiz olgularda %70 fatal seyirli viral bir ensefalittir. Diğer ensefalitler içinde de en ağır olandır. Yenidoğanlarda erişkinlere göre daha sık karşılaşılır. Yenidoğanlar hariç etken HSV1’dir. Olguların yarısında primer infeksiyon sırasında gelişir. Ateş, baş ağrısı, meninks irritasyon belirtileri, bulantı, kusma, jeneralize konvülsif ataklar, bilinç değişiklikleri gibi ensefalitlerde görülen belirti ve bulguların yanında, anosmi, davranış bozuklukları, hafıza kaybı, afazi, halüsinasyonlar ve fokal epileptik ataklar gibi lokal nekrozlara bağlı limbik sistem ve orbito-frontal, çoğunlukla da temporal lob belirtileri ile kendini gösterir. Patoloji genelde tek bir temporal lobdadır. Paralizilere ve komaya ilerleyebilir.
HSV menenjiti: Nadiren rastlanan, akut, benign ve lenfositik bir menenjittir. Sıklıkla primer genital herpesli normal erişkinlerde ve bazen rekürrenslerde gelişir. Erişkinlerde, ensefalitin aksine, Tip 2’ye, çocuklarda ise Tip 1’e bağlıdır. Baş ağrısı, ateş, ense sertliği ile başlar ve bir haftada iyileşir.

b) Gebelikteki komplikasyonlar: Abortus, prematüre doğum, bebekte deri lezyonları, koriyoretinit, mikrosefali, gelişme geriliği, konjenital infeksiyonlar (ikter, hepatosplenomegali, kanama diyatezi, mikroftalmi, konvülsif ataklar) ve gebeliğin 3. üç ayında DIC’e varabilen dissemine maternal infeksiyonlar gelişebilir.

c) Kanser: HSV 2 ile serviks kanseri arasında ilişki öne sürülmekteyse de, kesin kanıt yoktur. 

4. İmmün yetmezliklilerde HSV infeksiyonları: Ağır cilt, mukoza, alt solunum yolları infeksiyonları, özofajit ve massif nekrotizan hepatit görülebilir.

Tanı: Virüs izolasyonu, vezikülden yapılan Tzanck testinde Giemsa veya Wright boyaması ile asidofilik intranükleer inklüzyon cisimciklerinin (Cowdry A) araştırılması, PCR ve DNA hibridizasyonu ile virüs arama, RIA ve EIA ile antikor arama başlıca tanı yöntemleridir. 

Tedavi: Asiklovir seçilecek ilk ilaçtır.