Alt Ekstremite Eklemleri ve Özellikleri Nelerdir?

I – PELVİS KEMERİ EKLEMLERİ

Symphysis pubica (pelvici): Symphysis tipi eklemdir. Discus interpubicus denilen
bir discus articularis’i vardır. Bu eklemde hareket cok sınırlıdır.

Ligamentleri
– Lig. pubicum superius ve lig. pubicum inferius (lig. arcuatum pubis)
Art. sacroiliaca: Art. plana tipi eklemdir (bazı kaynaklarda syndesmosis yada synchondrosis olarak ifade edilir). Esas fonksiyonu, vucut ağırlığını columna vertebralis’den ilium aracılığı ile alt ekstremite’lere aktarmaktır.

Bu eklemle ilgili sakroiliak ligamentler, vucuttaki en guclu ligamentlerdir. Sakroiliak ligamentlerden baska, eklemden uzakta iki ligament daha vardır. Sakrum ve koksiks ile iskium arasında uzanan ve vertebropelvik ligamentler denilen bu ligamentler; lig. sacrospinale ve lig. sacrotuberale’dir. Bu ligamentler, sakrum’un alt ucunun yukarı doğru bukulmesini onler.

II – ALT EKSTREMİTE’NİN SERBEST KISMININ EKLEMLERİ

Art. coxae: Femur bası ile acetabulum’daki facies lunata arasında art. spheroidea tipi eklemdir. Acetabulum’u derinlestirmek amacıyla, labrum acetabulare denilen bir labrum articulare’si vardır.

Femur bası, lig. capitis femoris’in tutunduğu fovea capitis femoris isimli cukur haric, tamamen eklem kıkırdağı ile ortuludur.

Eklem kapsulunun ozellikle ayakta iken, kuvvetin cok fazla geldiği anterosuperior kısmı kalın, posteroinferior kısmı ise incedir. Bu nedenle travmatik dislokasyonlarda genellikle femur bası kapsulun arka kısmını yırtar. Genellikle acetabulum kırığı ile birliktedir ve n. ischiadicus yaralanması olaya eslik edebilir. Eklem kapsulunun en zayıf kısmı, asağıda lig. pubofemorale ile lig. ischiofemorale arasındadır.

Ligamentleri
– Lig. iliofemorale; eklemin en guclu ligamentidir ve eklemin on yuzunu orter. Uyluğun asırı ekstensiyon, adduksiyon-abduksiyon ve dıs rotasyonunu onler.
– Lig. pubofemorale; kapsulun on ve alt kısımlarını kuvvetlendirir. Uyluğun asırı ekstensiyon ve abduksiyonunu onler.
– Lig. ischiofemorale; kapsulu arkadan kuvvetlendirir. Uyluğun asırı ekstensiyonunu ve ic rotasyonunu onler.
– Zona orbicularis; eklem kapsulunun ic yuzundeki sirkuler lifler tarafından olusturulur. Femur boynunu saran bu ligament, negatif hava basıncından sonra femur basının acetabulum’dan cıkmasını onleyen en onemli yapıdır.
– Lig. capitis (teres) femoris; synovial membran ile sarılı olup, eklemin icindedir. icinde a. obturatoria’nın bir dalı vardır. Bu arter, femur basını beslediği icin, yaralanmalarında femur basının beslenmesi bozulur ve aseptik nekroz gelisir. Uyluk fleksiyonda iken yapılan adduksiyon ve dıs rotasyonu sınırlar.
– Lig. transversum acetabuli; labrum acetabulare’nin bir parcasıdır. Incisura acetabularis’in uclarını birlestirir ve burayı bir delik haline getirir. Bu delikten eklemle ilgili damar ve sinirler gecer.

Eklemin hareketleri; fleksiyon – ekstensiyon, adduksiyon – abduksiyon, ic – dıs rotasyon ve sirkumduksiyon’dur.
Art. genus: Vucudun en buyuk eklemidir. Art. bicondylaris tipi eklemdir. Ekleme vucudun en buyuk sesamoid kemiği olan patella’da katılır ve femur’un kondilleri ile eklem yapar.
En genis membrana synovialis’e ve eklem bosluğuna sahiptir. Membrana synovialis, bu eklemde plicae alares denilen plikalar yapar. Meniscus lateralis’in arkasında m. popliteus’un tendonu altında recessus subpopliteus denilen bir cıkmaz olusturur.

Eklemin stabilitesini sağlayan en onemli olusum, m. quadriceps femoris’dir (ozellikle m. vastus medialis ve m. vastus lateralis). Eklemin dıs ve ic olarak iki grup ligamenti vardır.

Dıs ligamentleri
– Lig. patella; m. quadriceps femoris’in tendonunun kalınlasmıs orta kısmıdır.
– Lig collaterale fibulare; n. fibularis communis ile olan yakın komsuluğu nedeniyle, yırtıklarında bu sinirde yaralanma olabilir. Bacağın asırı ekstensiyonunu onler. M.
popliteus’un tendonu bu ligament ile meniscus lateralis arasından gecer.
– Lig. collaterale tibiale; meniscus medialis’e tutunması olduğundan, yırtıklarında meniscus medialis’de yaralanmalar olur. Pes anserinus’u olusturan kasların tendonları (m. sartorius, gracilis ve m. semitendinosus) tarafından caprazlanır. Bacağın ekstensiyon, asırı fleksiyon ve dıs rotasyonunu kontrol eder. Eklemin stabilizasyonunda onemli rolu vardır.
– Lig popliteum obliquum; m. semimembranosus tendonunun bir genislemesidir. A. poplitea ve popliteal lenf duğumleri ligamentin uzerindedir. Eklem kapsulunu arkadan kuvvetlendirir. Bacağın estensiyonunu kontrol eder.
– Lig. popliteum arcuatum; fibula basına yapısan bu “Y” sekilli ligament, eklem kapsulunu arkadan kuvvetlendirir. Bacağın ic rotasyonunu kontrol eder.

İç ligamentleri
– Lig. cruciatum anterius; fleksiyonda gevsek, tam ekstensiyonda gergindir. Tibia uzerinde femur’un arkaya doğru kaymasını ve asırı ekstensiyonu onler.
– Lig. cruciatum posterius; fleksiyonda gergindir. Tibia uzerinde femur’un one doğru kaymasını ve asırı fleksiyonu onler. Fleksiyondaki dize ağırlık bindiğinde (orn. merdiven cıkarken, yokus cıkarken) femur’u stabilize eden ana faktordur. Krusiat ligamentler, membrana synovialis tarafından sarılır.
– Lig transversum genus; meniskuslerin on uclarını birlestirir. Boylece meniskuslerin birlikte hareketini sağlar.
– Lig. meniscofemorale anterius ve lig. meniscofemorale posterius (Wrisberg ligamenti); lig. cruciatum posterius’un onunde ve arkasında olarak, meniscus lateralis’in arka boynuzundan femur’un medial kondiline uzanırlar. Bu ligamentler, meniscus lateralis’in arka boynuzunun hareketini kontrol eder.

Meniscus’lar Periferik kısımları vaskuler, santral kısımları avaskulerdir. Kapsule yakın
olmayan meniscus yırtıkları iyilesmez.
Meniscus’ların yaralanmaları genellikle tam yada hafif fleksiyonda olur.
Meniscus medialis’in yaralanmaları daha sıktır. Dıs rotasyon sırasında m. popliteus, meniscus lateralis’in arka kısmını arkaya doğru cekerek travmatik kompresyonunu
onler.
Meniscus medialis: Lig. collaterale tibiale’ye tutunması olduğundan dıs meniskusden daha az hareketlidir, ancak yaralanmaları daha sıktır.
Meniscus lateralis: Meniskofemoral ligamentleri olusturur. M. popliteus’un tendonu ile lig. collaterale fibulare’den ayrılmıstır. Bu nedenle yaralanmaları nadirdir.

Eklemin on tarafında bulunan bursa’lar:
– Bursa suprapatellaris; membrana synovialis’in bir genislemesidir. Femur ile m. quadriceps femoris arasındadır. Eklemle bağlantılıdır.
– Bursa subcutanea prepatellaris; deri ile patella arasındadır. En cok enfeksiyonu gorulen bursa’dır (prepatellar bursitis).

– Bursa subcutanea infrapatellaris; deri ile tuberositas tibia arasındadır.
– Bursa infrapatellaris profunda; tibia ile lig. patella arasındadır.
Eklemin yan taraflarında bulunan bursa’lar, kas tendonları ile eklemi olusturan kemikler arasındadır.
– Bursa subtendinea musculi gastrocnemii lateralis; m. gastrocnemius’un lateral bası ile eklem kapsulu arasındadır. Bazen eklem bosluğu ile bağlantılıdır.
– Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis; m. gastrocnemius’un medial bası ile eklem kapsulu arasındadır. Genellikle eklem bosluğu ile bağlantılıdır.
– Bursa musculi popliteus; synovial membranın, m. popliteus’un tendonu ile femur’un lateral kondili arasında olusturduğu bursa’dır.
– Bursa musculi semimembranosi; genellikle eklem bosluğu ile bağlantılıdır. Diz ekleminin temel hareketleri fleksiyon-ekstensiyon ve sınırlı ic-dıs rotasyondur. Asırı ekstensiyonda meydana gelen eklem kilitlenmesini m. popliteus cozer.
Ligamentum cruciatum’ların yaralanmaları sıktır. Lig. cruciatum anterius yaralanması daha cok gorulur ve genellikle lig. collaterale tibiale yaralanması ile birliktedir. Sinoviyal sıvı bazen eklem bosluğundan cıkıp, fossa poplitea’da birikebilir (popliteal kist, Baker kisti). Cocuklarda sık gorulen bir durumdur. Kalca eklemi hastalıklarında diz ekleminde de ağrı duyulmasının nedeni, her iki eklemin duyusunun aynı sinirler tarafından (n. femoralis, n. ischiadicus ve n.
obturatorius) tasınmasıdır.
Art. tibiofibularis proximalis (superior): Art. plana tipi eklemdir.
Art. tibiofibularis distalis (inferior) = Syndesmosis tibiofibularis: Syndesmosis tipi eklemdir ve bu nedenle kapsulu yoktur. Cok az kayma hareketine izin verir. Ayak bileği ekleminin kuvvetinin coğu bu ekleme bağlıdır.
Membrana interossea cruruis; membrana interossea antebrachii ile benzer fonksiyona sahiptir. Tibia ile fibula’nın interosseus kenarları arasında uzanır. Membranın proksimal ucuna yakın olarak bulunan bir acıklıktan a. tibialis anterior, distal kısmında bulunan acıklıktan ise a. fibularis’in perforan bir dalı gecer. On yuzunde a.v. tibialis anterior ve n. fibularis profundus seyreder.
Art. talocruralis: Tibia, fibula ve talus arasında kurulu ginglymus tipi eklemdir. Ayak bileği eklemi vucutta en sık yaralanan eklemdir. Ayak bu eklemde dorsifleksiyon (ekstensiyon) ve plantar fleksiyon (fleksiyon) yapar.

Ligamentleri
– Lig. mediale (deltoideum); malleolus medialis ile tarsal kemikler arasında uzanır. Ayağın asırı eversiyonunu onler. 4 parcası vardır. Pars tibionavicularis – pars tibiocalcanea – pars tibiotalaris posterior – pars tibiotalaris anterior.
– Lig. laterale; malleolus lateralis’ten baslar. Lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius ve lig. calcaneofibulare denilen uc parcası vardır. Ayağın asırı inversiyonunu onler.
Bu ligamentin yaralanmaları oncekine gore daha sıktır ve genellikle plantar fleksiyon yapmıs ayakta inversiyon sırasında olur.
Malleolus medialis ve/veya malleolus lateralis kırıkları ile birlikte olan medial yada lateral cıkıklar Pott kırığı olarak bilinir. Siddetli eversiyonda sık olarak meydana gelir.
Art. subtalaris (talocalcanea): Talus ve calcaneus’un arka kısımları arasında art. plana tipi eklemdir. Art. talocalcaneonavicularis’le birlikte hareket eder.
Lig. talocalcaneum interossei denilen ligamenti sinus tarsi’dedir ve sulcus tali’den sulcus calcanei’ye uzanır.
Art. tarsi transversa (Chopart eklemi, midtarsal eklem): Ayak amputasyon hattı olarak (Chopart amputasyonu) kullanılan bu eklem, iki eklemden olusur. Art. talocalcaneonavicularis + Art. calcaneocuboidea
Art. talocalcaneonavicularis: Talus ve calcaneus’un on kısımları arasında art. plana tipi eklemdir. Bu ekleme os naviculare’de katılır.

Ligamentleri
– Lig. talonaviculare
– Lig. calcaneonaviculare plantare (spring ligament, yay ligament); eklemin en onemli ligamentidir. Sustentaculum tali ile os naviculare arasında uzanır.Ayağın uzun arkusunun devamlılığında onemli rolu olan bu ligament, talus basını destekler. Ayak
kubbesine verdiği elastikiyet nedeniyle kopması durumunda duz tabanlık (pes planus) olur. Arcus longitudinalis medialis’in devamlılığında onemli rol oynar.
– Lig. bifurcatum’un pars calcaneonavicularis’i
Art. calcaneocuboidea: Art. plana tipi eklemdir (bazı kaynaklarda sellar tip eklem kabul edilmektedir).

Ligamentleri
– Lig. plantare brevis (lig. calcaneocuboideum plantare); onceki ligamentin altındadır. Calcaneus ile os cuboideum arasında uzanır. Arcus longitudinalis lateralis’in
devamlılığında onemlidir.
– Lig. plantare longum; tarsal kemiklerle ilgili en uzun ligamenttir. Calcaneus’tan os cuboideum ve 2 – 5 metatarsal kemiklerin bazislerine uzanır. Bu ligament, cuboid kemiğin plantar yuzundeki oluğu bir tunel haline getirir. Bu tunelden m. fibularis longus’un tendonu gecer.
Ligamentum plantare longum, arcus longitudinalis lateralis’in cokmesini onleyen en onemli faktordur.
– Lig. bifurcatum; eklemin ust yuzunde bulunan“Y” sekilli bir ligamenttir. Lig. calcaneocuboideum (lateral parca) ve lig. calcaneonaviculare (medial parca) denilen iki parcası vardır.
Ayak rotasyon ve kayma hareketlerini (inversiyon ve eversiyon), art. subtalaris ve art. tarsi transversa’da yapar.
Inversiyon = Supinasyon + Adduksiyon Eversiyon = Pronasyon + Abduksiyon (ayak tabanı ice bakar) (ayak tabanı dısa bakar)
Inversiyon, baslıca art. subtalaris’te yapılır. Bu hareket plantar fleksiyon’la artar. Fibular kaslar ve lig. talocalcaneum interosseum tarafından kontrol edilir.
Ayakta inversiyon yaralanmaları daha sık gorulur ve ilk zarar goren ligament, lig. talofibulare anterius’tur.
Eversiyon, dorsal fleksiyon’la artar. M. tibialis anterior, m. tibialis posterior ve lig. deltoideum tarafından kontrol edilir.
Art. cuneonavicularis: Art. plana tipi eklemdir.
Art. cuboideonavicularis: Eklem yuzleri arasında (interosseus) ligamentler bulunduğundan genellikle syndesmosis tipi eklem kabul edilir.
Artt. intercuneiformes ve Art. cuneocuboideum: Art. plana tipi eklemlerdir.
Artt. tarsometatarsales (Lisfranc eklemi): Art. plana tipi eklemlerdir. Ayak amputasyonunda (Lisfranc amputasyonu) kullanılır.
Artt. intermetatarsales: Metatarsal kemiklerin bazisleri arasında art. plana tipi eklemlerdir.
Artt. metatarsophalangeales: Art. ellipsoidea tipi eklemlerdir. Bu eklemlerde proksimal falankslar, fleksiyon-ekstensiyon, adduksiyon-abduksiyon ve sirkumduksiyon hareketleri yapar. Hallux valgus, 1. metatarsofalangeal eklemin deformasyonudur. Gout’da aynı eklemi tutan metabolik bir hastalıktır.
Artt. interphalangeales: Falanks’lar arasında ginglymus tipi eklemlerdir.

AYAK ARKUS’LARI
I – Arcus transversus: Distal sıra tarsal kemikler ile metatarsal kemiklerin bazisleri tarafından olusturulur. M. fibularis longus’un tendonu bu arkusun devamlılığında en onemli yapıdır.
II – Arcus longitudinalis medialis: Os cuboideum haric, tum tarsal kemikler ve ilk 3 metatarsal kemik tarafından yapılır. Arkusun en yuksek noktasını talus yapar. Bu arkusun devamlılığında en onemli yapı, ligamentum calcaneonaviculare plantare’dir. M. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus’un medial parcası ve ayağın intrinsik kaslarından ozellikle m. flexor hallucis brevis’in medial parcası da bu arkusun devamlılığında onemli yapılardır.
III – Arcus longitudinalis lateralis: Calcaneus, os cuboideum ve 4. ile 5. metatarsal kemikler tarafından olusturulur. Calcaneus, bu arkusun en yuksek noktasını yapar. Lig. plantare longum ve lig. calcaneocuboideum plantare (lig. plantare brevis), m. fibularis longus, m. flexor digitorum longus’un lateral yarımı ve 5. parmakla ilgili intrinsik kaslar, bu arkusun devamlılığında onemlidir. Ayak birisi arkada, besi onde olan 6 noktada yere temas eder. Arkada topuk, onde ise 1. metatarsal kemiğin alt yuzunde bulunan iki sesamoid kemik ve dort tane metatarsal kemiğin baslarıdır.