Üst Ekstremite Eklemleri ve Özellikleri Nelerdir?

I – OMUZ KEMERİ EKLEMLERi

İki tane omuz kemeri eklemi vardır. Bu eklemler aracılığı ile scapula; protraksiyon (omuzun one hareketi)-retraksiyon (omuzun arkaya hareketi), elevasyon-depresyon (omuz silkme hareketi) ve ic-dıs rotasyon hareketleri yapar.

Art. sternoclavicularis: Art. sellaris tipi eklemdir. Discus articularis’i vardır. Eklem kıkırdağı fibroz kıkırdak yapısındadır. Ust ekstremiteyi govdeye bağlayan tek eklemdir. Discus articularis, clavicula’nın eklemden ayrılmasını onleyen en onemli faktordur.

Ligamentleri
– Lig. sternoclaviculare anterius; protraksiyon ve depresyon’u kontrol eder.
– Lig. sternoclaviculare posterius; retraksiyon ve depresyon’u kontrol eder.
– Lig. costoclaviculare; elevasyon ve protraksiyon – retraksiyon hareketlerini kontrol eder.
– Lig. interclaviculare; depresyon hareketini kontrol eder.

Art. acromioclavicularis: Art. plana tipi eklemdir. Genellikle discus articularis’i vardır. Discus bazen meniscus seklindedir. Eklem yuzu kıkırdağı, fibroz kıkırdak yapısındadır.

Ligamentleri
– Lig. acromioclaviculare
– Lig. coracoclaviculare; clavicula’yı acromion’a karsı tutan en etkili ligamenttir. Lig. trapezoideum (scapula’nın ventral rotasyonunu sınırlar) ve lig. conoideum (scapula’nın
dorsal rotasyonunu sınırlar) denilen iki parcası vardır. Eklemin stabilitesinden sorumludur.

El uzerine dusmelerde cavitas glenoidalis’e gelen kuvvet, buradan clavicula’nın acromion ucuna gelir. Bu sırada gergin olan lig. trapezoideum dislokasyonu onler.

Bu bolgede herhangi bir eklemin fonksiyonu ile ilgili olmayan ve sadece yapısal ozellik olarak bulunan ligamentler de vardır. Bu ligamentler; lig. coracoacromiale, lig. transversum scapulae superius ve lig. transversum scapulae inferius’tur.

II – UST EKSTREMİTE’NİN SERBEST KISMININ EKLEMLERİ

Art. humeri: Caput humeri ile cavitas glenoidalis arasında art. spheroidea tipi eklemdir. Cavitas glenoidalis sığ olduğu icin, derinliğini artıran bir labrum articulare’si (labrum glenoidale) vardır.

Eklem kapsulu; ustten m. supraspinatus, arkadan m. teres minor ve m. infraspinatus, onden m. subscapularis ve alttan m. triceps brachii’nin uzun bası ile desteklenir. M. triceps brachii haric, diğer kaslar eklem kapsulu ile karıstığı icin, aktif olarak kapsulu destekler ve kuvvetlendirirler. Bu nedenle rotator cuff (rotator manset SİTS) kasları adı ile bilinirler. Ozellikle abduksiyon sırasında eklemin stabilitesinde onemli rol oynarlar. Kapsulun alt kısmı cok az desteklendiğinden, cıkıklar buradan kolay olur.

Bu eklemde humerus basını ustten destekleyen onemli bir anatomik yapı vardır. Arcus coracoacromialis denilen bu yapıyı; lig. coracoacromiale + acromion + processus coracoideus olusturur. Humerus basının yukarı doğru cıkmasını onler.

Eklem kapsulunde uc tane acıklık vardır. 1. Bursa subtendinea musculi subscapularis, 2. M. biceps brachii’nin uzun basının tendonu, 3. Bursa subtendinea musculi infraspinati.

Ligamentleri
– Ligg. glenohumeralia; eklem kapsulunun on kısmının kalınlasması ile olusan ve genellikle labrum glenoidale’den baslayan 3 parcalı (ust, orta ve alt olarak) bir ligamenttir. Kapsulu on taraftan kuvvetlendirir.

– Lig. coracohumerale; kapsulun ust kısmının kalınlasmasıdır. Processus coracoideus’tan collum anatomicum’a uzanır.

– Lig. transversum humerale; tuberculum majus ile tuberculum minus arasında uzanır ve sulcus intertubercularis’i bir kanal haline getirir. Kanal icinden m. biceps brachii’nin uzun basının tendonu gecer.

Bu eklemde yapılan hareketler; fleksiyon-ekstensiyon, abduksiyonadduksiyon, sirkumduksiyon ve ic-dıs rotasyon’dur. Vucudun en genis ve en cesitli hareketler yapabilen eklemidir. Vucutta en fazla cıkığına rastlanan eklemdir. Cıkıklar, genellikle on tarafından ve kolun asırı ekstensiyonu ve dıs rotasyonu sırasında olur. Apolet belirtisi bu eklemin cıkığında gorulur.

Eklemin alt kısmında kas desteği olmadığından ozellikle abduksiyon sırasında olusan travma ile cıkık kolayca gelisebilir. Cıkıklarında n. axillaris yada n. radialis yaralanmaları olabilir.
Art. cubiti: Uc kemik arasında kurulu bir eklem olduğu icin, art. composita’dır. Uc eklemden olusur. 1. Art. humeroulnaris (ginglymus), 2. Art. humeroradialis (art. spheroidea), 3. Art. radioulnaris proximalis (art. trochoidea).

Bazı kaynaklarda art. radioulnaris proximalis, ayrı bir eklem olarak incelenir. Ancak eklem bosluğu, art. cubiti’nin eklem bosluğu ile devamlılık gosterdiğinden art. cubiti icinde kabul edilmesi daha uygundur.

Bu eklemin temel hareketleri fleksiyon ve ekstensiyon’dur. Ancak bu hareketler sırasında cok az rotasyon hareketleri de yapılır.

Ligamentleri
– Lig. collaterale ulnare; n. ulnaris ile komsudur,
– Lig. collaterale radiale
Kollateral ligamentler, fleksiyon ve ekstensiyon hareketlerini kontrol eder. Aynı zamanda eklemin stabilitesini sağlar.
– Lig. anulare radii; radius basını cevreler. Radius basını ulna’daki incisura radialis’te tutar.
– Lig. quadratum; ince, dortgen bir ligamenttir.
– Chorda obliqua; m. supinator’un derin bası uzerinde uzanan fasiyal bir banttır. Membrana interossea antebrachii; ulna ve radius’un interosseus kenarları arasında uzanır. Ulna ve radius’u bir arada tutar ve bu kemikler arasında kuvvet aktarımını sağlar. Ayrıca derin onkol kasları icin tutunma yeri olarak hizmet eder.
A.v. interossea anterior ile a.v. interossea posterior’lar bu membrandaki acıklıklardan gecer.
Art. cubiti’de gorulen en sık cıkık sekli, ulnar abduksiyonda, ulna’nın arkaya doğru olan cıkığıdır ve genellikle processus coronoideus kırığı ile birliktedir.

Kollateral ligamentlerin gerilmesi sonucu genellikle epicondylus medialis’de kırılır ve n. ulnaris yaralanır. Okul oncesi cocuklarda gorulen radius basının subluksasyonunda (pulled
elbow, nursemaid’s elbow) cocuk, onkolu pronasyonda iken ani olarak ust ekstremitesi kaldırılacak olursa, radius bası lig. anulare radii’yi yırtarak asağı doğru kayar. Cocuklarda radius bası kucuk olduğu icin buna uygundur.

Bursa subcutanea olecrani, olecranon ile deri altı dokusu arasında bulunur. Ozellikle oğrencilerde enfeksiyonu yaygındır (oğrenci dirseği). Art. radioulnaris distalis: Art. trochoidea tipi eklemdir. Discus articularis’i vardır. Art. radioulnaris proximalis ile birlikte hareket eder. Bu iki eklem aracılığı ile onkol ve el supinasyon-pronasyon hareketlerini yapar.
Supinasyon pozisyonunda onkol kemikleri birbirlerine paraleldir. Pronasyonda ise radius ulna’yı ustten caprazlar.

Art. radiocarpalis: Art. ellipsoidea tipi eklemdir. Radius’un distal ucu ile os scaphoideum, os lunatum ve os triquetrum arasındadır. Hem discus articularis’i hem de meniscus’u olan tek eklemdir.

Bu eklemde el; fleksiyon-ekstensiyon, abduksiyon (radial deviasyon)- adduksiyon (ulnar deviasyon) ve sirkumduksiyon yaptırılır. Rotasyon mumkun değildir.

Ligamentleri
– Lig. radiocarpale palmare
– Lig. ulnocarpale palmare
– Lig. radiocarpale dorsale; art. radioulnaris distalis’in diskus’u ile karısan bu ligament, n. interosseus posterior ile komsudur.
– Lig. collaterale carpi ulnare; meniscus’un tutunduğu ligamenttir.
– Lig. collaterale carpi radiale; a. radialis ile komsudur.
Artt. intercarpales: Komsu karpal kemiklerin birbirleri ile yaptıkları art. plana tipi eklemlerdir.
Art. mediocarpalis: Karpal kemiklerin proksimal ve distal sırası arasında olan eklemdir. Ulnar tarafta art. ellipsoidea, radial tarafta art. plana tipidir. Os pisiforme ekleme katılmaz.
Art. mediocarpalis ve artt. intercarpales, art. radiocarpalis’te yapılan hareketlerin derecesini artırır. Fleksiyon, buyuk oranda art. radiocarpalis’te yapılır. Ekstensiyon’da art. mediocarpalis’te harekete katılır.

Ulna’nın processus styloideus’u radius’unkinden daha kısa olduğu icin, adduksiyon abduksiyon’dan daha genis olarak yapılır. Adduksiyon’un buyuk oranda art. radiocarpalis’te yapılır. Abduksiyon hareketine art. mediocarpalis’te katılır. Artt. carpometacarpales: Karpal kemiklerle metakarpal kemikler arasında kurulu eklemlerdir. Art. carpometacarpalis pollicis; art. sellaris, diğerleri art. plana tipidir. Art. carpometacarpalis pollicis, 1. metakarpal kemik ile os trapezium arasındadır. Bas parmak bu eklemde, fleksiyon-ekstensiyon, abduksiyonadduksiyon, rotasyon ve sirkumduksiyon hareketleri yapar. Basparmağın oppozisyon ve repozisyon hareketleri de bu eklemde yapılır.

Bas parmağın sırasıyla ekstensiyon, abduksiyon, fleksiyon, ic rotasyon ve adduksiyon’u ile olusturulan kompleks hareketine oppozisyon denir. Bunun tersi repozisyon’dur.

Artt. intermetacarpales: Metakarpal kemiklerin bazisleri arasında kurulu art. plana
tipi eklemlerdir.
Artt. metacarpophalangeales: Art. ellipsoidea tipi eklemlerdir.
Proksimal falankslarda; fleksiyon-ekstensiyon, abduksiyon-adduksiyon, sirkumduksiyon ve sınırlı rotasyon hareketleri yapılır.
Artt. interphalangeales: Falanks’lar arasında kurulu ginglymus tipi eklemlerdir. Sadece parmaklarda fleksiyon-ekstensiyon hareketleri yapılır.

 

YORUMLAR

fizyoloji

Otonom Sinir Sistemi

Yazar:Biyolokum

Bu makale 3.0 bin kez görüntülendi.

Otonom sinir sistemi istemsiz, visseral ve vegetatif sinir sistemi olarak da adlandırılır. Fizyolojik olarak otonom sinir sistemi dual fonksiyonlara sahip bir sistem olarak düşünülür. Klasik olarak otonom sinir sistemi iki büyük bölümden oluşmaktadır. 1 – Parasempatik 2 – Sempatik sinir sistemi. Bunların dışında 3. bir sistemden söz edilir, bu nonkolinerjik-nonadrenerjik sinir sistemi olarak adlandırılmıştır. Bu grup, mide barsak hormonları ile birlikte mide-barsak kanalının motor, salgılama ve absorbsiyon işlevinin sürdürülmesinden sorumludur. Parasempatik otonom sinir sistemi, primer olarak kolinerjik fonksiyonlara sahiptir; organlar üzerine etkisi asetilkolinin nöroeffektör hücresel sekresyonu ile olur. Sempatik sistemde nöromediatör norepinefrindir. Genel bir terimle, sempatik sinir sistemi primer olarak vücudu herhangibir kavgaya karşı hazırlayan organ fonksiyonlarını uyarır. Aynı zamanda bu fonksiyon için gerekli olmayan organlara olan kan akımını azaltır. Parasempatik sinir sistemi ise koruyucu sistem olarak bilinir nöromediatör asetilkolindir. Restorasyondan sorumludur.
PARASEMPATİK SİSTEM

Parasempatik sinir sistemindeki primer nöronlar, kranyal sinir nukleuslarında ve sakral bölgede ise S2, S3 ve S4 nukleusunda yer alırlar. Bu primer nöronlar inerve ettikleri organların içinde bulunan effektör yani postganglionik nöronlar ile sinaps yaparlar. Sonuç olarak parasempatik sinir sisteminde primer nöronal yani preganglionik yol sekonder yoldan belirgin olarak uzundur. Primer sempatik nöronlar ise torakal ve lumbar spinal kordda yer alır.Bu nöronlar paravertebral sempatik ve periferal ganglionlarda bulunan sekonder yani postganglionik nöronlar ile sinaps yapmak üzere spinal kordu terk ederler. Bu duruma göre postganglionik sempatik nöronlar, preganglionik nöronlardan daha uzundur. Bütün parasempatik preganglionik ve postganglionik kavşaklarda mediyatör asetilkolindir. Sempatik preganglionik liflerde mediyatör asetilkolin iken, postganglionik liflerin bazılarında mediyatör asetilkolin çoğunda ise noradrenalindir. Örneğin ter bezlerine giden sempatik lifler kolinerjiktir.
SEMPATİK SİSTEM

Sempatik sinir sisteminin anatomisi sempatik sinir sisteminin preganglionik nöronları T1 den L3’e kadar spinal kordun anterolateral gri cevherinde bulunur. Preganglionik aksonlar sempatik ganglionlara anterior sinir kökleri ile gelir ve postganglionik nöronlar ile sinaps yapar. Sempatik ganglionların 22 tanesi vertebral kolonun her iki yanında paravertebral zincir içinde yer alır. Vertebral kolonun ventral kısmında abdominal kavitede prevertebral ganglionlar yer alır. Bu ganglionlar postganglionik aksonları visseral organlara dağıtırlar. Çöliak ganglion T5-T12 ile inerve edilir ve mide karaciğer, dalak, pankreas, ince barsaklar, proksimal kalın barsak ve böbreği inerve eder. Superior mezenterik ganglion geri kalan kolonu inerve ederken, inferior mezenterik ganglion ise genital organları, rektum ve mesaneyi inerve eder. Çöliak ganglionun bir dalı olan greater splanknik ise adrenal medullayı inerve eder. Baş ve üst ekstremiteler superior, middle ve inferior servikal ganglionlar yolu ile inerve olurlar.
SEMPATİK SİSTEM FİZYOLOJİSİ

Sempatik sinir sisteminin fizyolojisi Sempatik sinir sisteminin vüçut fizyolojisi üzerine etkilerini özetleyecek olursak; 1-Bronkodilatasyon yaparak ventilasyonu arttırırlar.

2-(+)inotropi ve kronotropi ile kardiak outputu arttırırlar.

3-Gastrointestinal ve genitoüriner sistemlerin sfinkterlerini kasarak düz kaslarını gevşeterek,bu organların fonksiyonlarını azaltırlar.

4-Adrenal medullar aktivite artar.

5-Vücuda daha fazla yakıt sağlamak için metabolizma artar.

6-Stres hormonlarının salınımı artar.

Bütün bu fonksiyonların ana kimyasal mediatörü sempatik sinir uçlarından salınan norepinefrindir. ß reseptörlerinin uyarılması primer olarak kalbin sempatik aktivasyonu, vasküler ve respiratuar sistemdeki düz kasların gevşemesi, böbreklerde özelleşmiş hücrelerden renin salınımı ve lipoliz, glikojenoliz gibi çeşitli metabolik sonuçlardan sorumludur. ß1 reseptörler kardiak etkiler ve yağ asitlerinin salınımından sorumlu iken, ß2 reseptörler daha çok düz kasların gevşemesinden, hiperglisemiden sorumludur. Beta reseptör fizyolojisi ß agonistler inaktif formda bulunan Adenilat siklazı aktif hale getirirler.Aktif adenilat siklaz ise ATP’yi cAMP’ye çevirir.Bundan sonra protein kinazlar serisi aktive olur ve membran fosforilasyonu ile belirli organlar stimule edilirler. Alfa reseptör fizyolojisi Alfa reseptörlerinin aktivasyonu bütün vücutta sempatik sinir sistemi ile stimule edilen örneğin vasküler düz kaslar, bronşial, üretral düz kaslarda kontraksiyona neden olur.Gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem sfinkterleri de reseptörleri tarafından stimule edilir. reseptörleri ayrıca sempatik sinir sisteminin metabolik kontrolünde yer alarak pankreasdan insülin salınımını azaltır. Alfa reseptörleri 1 ve 2 olarak sınıflandırma ihtiyacı santral sinir sisteminin negatif feedback kontrol mekanizmalarının olmasından kaynaklanmaktadır.2 reseptörleri esas olarak presinaptik yerleşerek sinir uçlarından norepinefrin salınımının azalmasına neden olur. Dopamin reseptörleri Dopamin reseptörlerini de iki bölüme ayırabiliriz. Dopamin(DA-1) reseptörleri periferde özellikle splanknik ve renal damarlar da vazodilatasyona neden olur.Ayrıca son zamanlarda dopamin reseptörlerinin sodyum reabsorbsiyonunu inhibe ederek renin anjiotensin salınımını arttırarak diüreze neden olduğuna dair deliller vardır.DA-2 reseptörleri ise dopaminin uzun dönemdeki etkilerinden sorumludur.Santral sempatik outflow’u inhibe ederek sempatik sinir terminallerinden periferal norepinefrin salınımını inhibe eder. Norepinefrin sentezi,depolanması ve salınımı Sempatik nöral bir transmitter olan norepinefrin sentezi esas olarak sempatik sinir terminalinin kendisinde gerçekleşir. PNMT enzimi en çok adrenal medullada bulunduğundan en çok epinefrin burada oluşur.

Sinaptik yarığa salınan NE’ne ne olur?

1-Tekrardan sinir uçlarına alınır.Bu reuptake kokain ve Trisiklik antidepresanlar tarafından bloke edilebilir.Hücre içinde ya MAO (Monoaminoksidaz) ile yıkılır ya da depolama veziküllerine taşınır.

2-Kapillerlere difüzyon

3-COMT(Catecol-o-metyltransferase) ile yıkılır.
PARASEMPATİK SİSTEM FİZYOLOJİSİ

Parasempatik sinir sistemi anatomisi Daha önceden belirtildiği gibi parasempatik sinir sisteminin preganglionik nöronları S2, S3 ve S4 ve dört kranyal sinirden çıkar. Göze giden parasempatik preganglionik lifler orta hattaki 3. kranyal sinirin Edinger-Westpal nukleusundan çıkarlar ve orbitada siliar ganglionda sinaps yaparlar.Fasiyal sinirin nukleusu ise chordae tympaniyi oluşturan preganglionik lifleri verir, bu lifler de subingual,submandibular ganglionları ve lakrimal glandı inerve eden sphenopalatine ganglionu inerve eder.Glossopharyngeal nukleus ise parotis bezini innerve eden otik ganglionu inerve eder.En önemli parasempatik nukleus ise kalbi, trakeobronşiyal ağacı, karaciğeri, dalağı, böbreği, distal kolon hariç bütün gastrointestinal sistemi innerve eden Nervus Vagus’tur. Parasempatik sinir sistemi hakkında yapılan ilk çalışmaların bir kısmında araştırmacılar parasempatik sinir akımına neden olan bir alkaloid bulmuşlardır ve bu alkaloide muskarin adını vermişlerdir.Muskarin ganglion ve otonomik efektör dokularına(düz kaslar,kalp,ekzokrin glandlar) direkt olarak uygulandığında alkaloidin parasempatomimetik etkisinin ganglionda değilde sadece effektör hücre reseptörlerinde etkili olduğu görülmüştür.Bir alkaloid olan nikotin ise otonom ganglionları ve iskelet kaslarındaki nöromüsküler kavşakları innerve ederken düşük konsantrasyonlarda uygulandığında otonom efektör hücrelere çok az bir etki göstermektedir.Bu yüzden kolinerjik reseptörleri muskarinik ve nikotinik reseptörler diye iki gruba ayırabiliriz. Muskarinik reseptörleri de M1 ve M2 olmak üzere ikiye ayırabiliriz.Muskarinik reseptörlerin her ikisi de santral sinir sisteminde bulunur.Bunun yanısıra M1 reseptörler de otonom ganglionlarda bulunurlarken M2 reseptörler de endorgan efektör hücrelerinde bulunurlar.Nikotinik reseptörler ise santral sinir sistemi, otonom ganaglionlar ve çizgili kaslarda bulunurlar. Asetilkolin sentezi, depolanması ve salınımı Asetilkolin, Asetilkolinesteraz enzimi ile yıkılır. Parasempatik sinir sistemi hemen hemen bütün organlarda sempatik sinir sisteminin yaptığı etkinin tam tersini yapar. Kalpte kardiyak kontraksiyonu azaltırken iletim hızını ve kalp hızını azaltır. Bazı düz kaslarda örneğin bronşiyal kaslarda konstriksiyona neden olur.Gastrointestinal ve genitoüriner sistemde ise düz kasları kasarken, sfinkterleri gevşetir.Genellikle kolinerjik stimulasyon glandular sekresyonu arttırır.
PARASEMPATOMİMETİKLER

Asetilkolin reseptör agonistleri Ach’nin etkisini taklit eden çok sayıda ilaç grubunu içerir.

1-Direkt etkili reseptör agonistleri muskarinik ve nikotinik reseptör agonistleri olarak iki grup altında incelenir.Muskarinik reseptör agonistleri de kolin esterleri ve alkoloidler olmak üzere ikiye ayrılır. Kolin esterleri Bu grupta dört ilaç bulunur.Asetilkolin, metakolin, karbakol ve betanekol. Bunlardan betanekolün sadece muskarinik etkisi varken karbakol ve metakolinin hem muskarinik hem de nikotinik etkileri bulunmaktadır.Fakat karbakolün nikotinik etkisi güçlü olup metakolinin ise muskarinik etkisi daha belirgindir. Alkaloidler:Muskarinik etki gösteren ilaçlar; Muskarin, Pilokarpin, Oksotremorin Nikotinik etki gösteren ilaçlar; Nikotin, Lobelin, Dimetilfenilpiperazinyum(DMPP)

Muskarinik agonistlerin organlar üzerine olan etkileri;

Göz: Miyozis, Siliyer kasta kontraksiyona neden olarak akomodasyonu sağlar.

Kalp: (-) kronotropik ve (-) inotropik ve (-) dromotropik etki

Kan damarları: Arterler:Dilatasyon; Venüller:Dilatasyon

Akciğerler: Bronşial kaslar:Bronkokonstriksiyon.

Bronşial glandlar:Stimulasyon

Gastrointestinal sistem:Motilite:Arttırılar

Sfinkterler:Gevşeme

Sekresyon:Özellikle tükrük bezleri ve gastrik bezlerde sekresyonu arttırırlar.

Mesane:Detrusor:Kontraksiyon. Trigon ve Sfinkterler:Gevşeme Glandlar: Ter bezleri, tükrük bezleri,lakrimal ve nazofarengeal bezlerde sekresyonu arttırırlar.

2-İndirekt etkili kolinoseptör agonistleri:Bu grupta Ach esteraz enzim inhibitörleri bulunur.Bu ilaçları da üç başlık altında inceleyebiliriz. 1-Basit alkoller:Edrofonyum 2-Karbamatlar:Neostigmin,pridostigmin,fizostigmin,ambenonyum ve demakaryum. 3-Fosforik asitlerin organik deriveleri:Ekotiyofat, paration ve malation. Bu ilaçlar enzimin aktif merkezi ile olan etkileşme mekanizmalarına göre ve özellikle inhibisyonun reversible veya irreversible olmasına göre farklılık gösterirler.

Reversible inhibitörler: Fizostigmin, Neostigmin, Pridostigmin İrreversible inhibitörler:Bu grupta malation ve paration gibi organofosfatlar bulunur.Bunların dışında savaşlarda sinir gazı olarak kullanılan somon, tabun ve sarin bulunmaktadır.İnsanlarda bu ajanların hiç biri kullanılmaz.Sadece ekotiofat gözde lokal olarak kullanılır. Fizostigmin bir tersiyer amin türevi olup, yüksek derecede yağda eridiğinden santral sinir sistemine geçer.Fizostigmin özellikle santral etkili antikolinerjik ilaçlar ile entoksikasyonda,trisiklik antidepresanlar fazla alındığında muskarinik blokajın önlenmesi için kullanılır.Sistemik etki elde etmek için kullanıldığında yan etkileri fazla olduğundan neostigmin tercih edilmelidir. Neostigmin kuaterner amonyum grubu içerir ve bundan dolayı da santral sinir sistemine girmez. Pridostigminin etki süresi diğerlerine göre daha uzun olup Myastenia Gravis tedavisinde kullanılır. Edrofonyum ise oldukça kısa etkili olup Myastenia Gravisin teşhisinde veya antikolinesteraz ilaçların dozunun titrasyonunda test ilacı olarak kullanılır.
ASETİLKOLİN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ

Kolinoseptör antagonistlerini de iki grup altında incelemek mümkündür.

Antinikotinik ilaçlar: Bu grup ilaçları da ganglion blokerleri ve nöromüsküler nikotinik antagonistler olmak üzere iki başlık altında inceleyebiliriz.

Muskarinik reseptör blokerleri: Bu grupta atropin,skopolamin gibi tersiyer amonyum türevleri ile Dicyclomine, tropicamide ve benztropine gibi semisentetik tersiyer amonyum türevleri bulunur.Ayrıca bunun dışında propantheline, glycopyrolate ve ipratropium gibi quaterner amonyum türevleri de bulunmaktadır. Tersiyer antimuskarinik ilaçlar ince barsaklardan iyi emilirlerken kuaterner antimuskarinik ilaçlar ise oral alınımı takiben % 10-30 oranında emilirler.Atropin ve diğer tersiyer amonyum türevleri absorsiyondan sonra 30 dk-1 saat içinde santral sinir sisteminde belirgin seviyelere ulaşırlar.Kuaterner amonyum türevleri ise beyin tarafından oldukça az alındıklarından santral sinir sistemi yan etkileri daha azdır.Atropin uygulandıktan hemen sonra kandan temizlenir.%80’i idrar ile atılır.İlacın parasempatomimetik etkisi bütün organlarda azalırken göz üzerine olan etkisi 48-72 saat içinde azalır.Antimuskarinik ilaçların etkileri dokulara göre değişir.Tükrük bezleri, bronşial ve ter bezleri atropine en hassas bezler olup gastrik pariyetal hücrelerin asit sekresyonu en az hassas olanlarıdır.Atropinin etkisi oldukça selektif olup, muskarinik reseptörleri güçlü bir şekilde bloke ederken nikotinik reseptörleri ise çok az oranda bloke eder.

Organ sistemleri üzerine etkileri:

Santral sinir sistemi: Klinik olarak kullandığımız dozlarda atropin medüller merkeze özellikle de vagal nukleusa hafif uyarıcı etkiye sahiptir. Skopolamin ise daha belirgin sedatif etki gösterir.

Göz: Pupiller konstriktör kas muskarinik reseptör aktivasyonuna bağlı olduğundan bu etki atropin ile bloke edilir ve midriazise neden olur.Atropinin gözdeki ikinci bir etkisi ise silier kasın paralizisidir.Yani siklopleji yaratarak akomodasyonu bozar.Üçüncü ama daha az önemli etkisi ise lakrimal sekresyonu azaltmasıdır.

Kalp: Atropin orta ve yüksek terapötik dozlarda verilirse kalpte taşikardi yapıcı etkiye sahiptir.Fakat düşük doz atropin santral vagal stimulasyon ile önce bradikardiye neden olur.Sinoatrial ve atrioventriküler node üzerine etkiye sahiptir.

Hava yolları: Hem düz kasları hem de sekretuar glandlar muskarinik reseptörler içerdiklerinden Mu. reseptör blokajı sekresyonların azalmasına ve bronkodilatasyona neden olur.

Gastrointestinal sistem: Tükrük sekresyonu üzerine antimuskarinik blokaj oldukça belirgindir.Pepsin,asit, ve musin miktarının azalması için yüksek doz atropin gerekmektedir.Visserlerin duvarlarını gevşeterek gastrik boşalmayı uzatır.

Genitoüriner Sistem: Atropin ve analogları üreter ve mesane düz kaslarını gevşetir.Uterusun düz kasları üzerine belirgin bir etkisi yoktur.Özellikle yaşlı erkeklerde mesane düz kaslarında gevşeme prostat hipertrofisi olabilecek olgularda idrar retansiyonuna neden olur.

Ter bezleri: Termoregülatuar terleme atropin ile baskılanır.Adultlarda vücut ısısı yüksek doz atropin ile artarken, infant ve çocuklarda normal dozda bile atropin ateşi olur.

Kullanım alanları:

1) Santral sinir sistemi bozukluklarında: Parkinson: Motion sickness:Özellikle skopolamine kullanılır.

2) Oftalmolojik bozukluklar:Midriazis yapmaları nedeni ile topikal olarak göze uygulanırlar.

3) Gastrointestinal sistem bozuklukları:Peptik ülser ve hipermotilite de kullanılırlar.Gastrik asit sekresyonunu azaltmaları için oldukça yüksek doz kullanmak gerekmektedir, onun için genelde bir H2 reseptör blokeri ile birlikte kullanılırlar.

4) Respiratuar bozukluklar: Özellikle anestezide irritan anestetiklerin bronş sekresyonlarını arttırmaları çok sık laringospazma neden olur.Bunu önlemek amacı ile atropin ve skopolamin kullanılır.

5) Kolinerjik zehirlenmeler: Özellikle kolinesteraz inhibitörleri olan insektisitlerin muskarinik ve nikotinik etkilerini bloke etmek için atropin kullanılır.İkinci bir grup ise PAM, diacetylmonoxime ve obidoxime ‘dir.

Atropin entoksikasyonu: Ağız kuruluğu, midriazis,taşikardi,sıcak ve kızarık cilt,ajitasyon,delirium ve vücut ısısında artış.Şanssız olarak çocuklar atropinin hipertermik etkisine daha hassastırlar.Fakat 400 mg gibi yüksek bir dozun uygulanmasından sonra iyileşme olabileceği gibi, 2 mg gibi çok az bir dozdan bile ölümler bildirilmiştir.Onun için atropin entoksikasyonu infant ve çocuklarda oluşursa oldukça tehlikeli bir duruma neden olur.Fizostigmin hem santral hem de periferik muskarinik blokajı gidermek için uygulanabilir.Yüksek doz kuaterner antimuskarinik ilaç zehirlenmelerinde ise kuarterner kolinesteraz inhibitörü olan neostigmin kullanılır.

Kontrendikasyonları: Dar açılı glokom, prostat hipertrofisi, gastrik ülser

Ganglion blokerleri: Bu ajanlar Ach ve benzer agonistlerinin hem parasempatik hem de sempatik ganglionlardaki nikotinik reseptörlerini bloke ederler.Bütün otonomik akışı bloke etmelerinden dolayı bu ilaçlar oldukça önemlidirler.Fakat selektif olmadıkları için çok fazla yan etki oluştururlar ve artık klinik kullanımları terk edilmektedir.Bu grupta sadece trimethaphan kullanılmaktadır.Bu ilaç hipertansif krizlerde ve beyin cerrahinin kontrollü hipotansiyonunda kullanılmaktadır.
SEMPATOMİMETİKLER

Bu ilaçlar kısmen veya tam olarak epinefrin ve norepinefrinin etkilerini taklit ederek sempatomimetik etki gösterirler.Bu ilaçlardan bazıları direkt olarak adrenoseptörlere etki ederken, bazıları ise indirekt olarak etki ederler.
ENDOJEN KATEKOLAMİNLER:

EPİNEFRİN: Hem alfa hem de ß reseptörlerin potent bir uyarıcısıdır.Kalp, vasküler ve diğer düz kaslara olan etkisi oldukça belirgindir.Epinefrin bilinen en potent vazopressör ajanlardandır. Sistolik basınçtaki yükselme diastolik basınca göre fazla olduğundan nabız basıncı artar.Periferik dolaşımdaki etkilerine bakacak olursak total periferik rezistansı, renal kan akımını ve cilde olan kan akımını azaltırken, serebral, splanknik ve kas kan akımını arttırır.Kalpte ise direkt ß1 reseptörlerine etki ederek kontraktil gücü arttırmasının yanı sıra kardiyak outputu, stroke volumü ve koroner kan akımını arttırır.Epinefrinin çeşitli organ sistemlerinin düz kasları üzerine etkisi kaslardaki adrenerjik reseptörlerin tipine bağlıdır.Epinefrin aynı zamanda güçlü bir bronkodilatatördür. Önemli metabolik olaylar üzerinde de etki gösterir.Kan glukozunu, laktatını ve yağ asitlerini arttırır. Alfa reseptörlere etki şu sıra ile olur. Epinefrin » Norepinefrin » İsoproteranol ß reseptörlere etki ise; İsoproteranol » epinefrin » norepinefrin

NOREPİNEFRİN: Norepinefrin de hem alfa hem de ß reseptörlere etkilidir.Fakat ß2 reseptörlere epinefrine göre daha az etki eder.Sistolik ve diastolik basınçlar ile birlikte nabız basıncı da artar.Kardiak output değişmez ya da azalırken, total periferik rezistans artar.Periferik vasküler rezistans pek çok damar yatağında artarken, kan akımı böbrek, karaciğer ve iskelet kasında azalır.

DOPAMİN: Norepinefrinin ve epinefrinin prekürsörüdür.Dopaminin kardiovasküler etkileri değişik tipte reseptörler ile oluşur.Düşük dozlarda vasküler D1 reseptörlerini etkileyerek özellikle renal, mezenterik ve koroner yataklarında vazodilatasyona neden olur.Düşük doz dopamin infüzyonu da glomerüler filtrasyon hızını,renal kan akımını ve sodyum atılımını arttırır.Sonuç olarak dopamin kardiojenik şok ve hipovolemik şok gibi bozulmuş renal fonksiyona sahip düşük kardiak outputlu durumlarda oldukça etkilidir. Daha yüksek konsantrasyonlarda dopamin miyokard üzerindeki ß1 reseptörlere etki ederek (+) inotropik etki gösterir.Dopamin ayrıca kalp üzerine etkilerini olusturan norepinefrinin sinir terminallerinden salınımına neden olur.Dopamin genellikle sistolik ve nabız basıncını arttırırken diastolik basınç üzerine çok az bir etki olur.En yüksek konsantrasyonlarda ise dopamin vasküler 1 reseptörlerini aktive ederek vazokonstriksiyona neden olur.
ß ADRENERJİK AGONİSTLER:

İSOPROTERANOL: Bu ilaç nonselektif ß reseptör agonisti olup reseptörlere etkisi oldukça azdır.İntravenöz isoproteranol infüzyonu primer olarak iskelet kaslarında ve ayrıca renal ve mezenterik vasküler yataklarda periferik vasküler rezistansı azaltır.Mean arterial basınç tipik olarak azalır.(+) inotropik ve (+) kronotropik etkisi ile kardiak output artar.

DOBUTAMİNE: Dobutamine de alfa ve ß reseptörlere etki eder.Fakat sempatik sinir uçlarından norepinefrin salınımına neden olmaz ve dopaminerjik reseptörleri etkilemez.

SELEKTİF ß2 ADRENERJİK AGONİSTLER: Özellikle astımda tercih edilirler.Selektif olarak ß2 reseptörleri etkileseler bile minimal olarak ß2 neseptörleri de etkiler.

METAPROTERANOL: Özellikle obstrüktif respiratuar hastalıkların uzun dönemli tedavisinde ve akut bronkospazm da tercih edilirler.Diğer selektif etkili agonistlere göre daha hızlı etki yapar.

TERBUTALİNE: Etkisi daha uzun sürelidir fakat daha fazla yan etkisi vardır.

ALBUTEROL: Terbutaline benzer.Etkisi diğerlerine göre daha hızlı başlar.

RİTODRİNE: Özellikle uterusta gevşemeye neden olarak,prematür dogumu önler. Bu grupta ayrıca ısoetharine,pirbuterol ve bitolterol gibi ß2 selektif agonist ilaçlar bulunur.
ALFA ADRENERJİK AGONİSTLER:

PHENYLEPHRİNE: Aynı norepinefrine gibidir.Fakat etki süresi daha uzundur. Direkt etkili bir sempatomimetiktir. Vazokonstriksiyon, arteriyal basınçta artış ve refleks bradikardiye neden olur.

EPHEDRİNE: Miks etkili bir sempatomimetiktir.Esas indirekt etkili olup sinir uçlarından NE salınımına neden olur.Ayrıca direkt olarak da adrenerjik sinir reseptörlerini uyarır.Etki bakımından epinefrine benzer.Periferik vazokonstriksiyon ve kardiak stimulasyon ile kan basıncı artar.

METHOXAMİNE: Direkt etkili adrenerjik reseptör stimulanıdır.Total periferik rezistansı arttırır ve refleks bradikardi yapar.

METARAMİNOL: Miks etkili bir sempatomimetiktir.Hem sistolik hem de diastolik basıncı arttırır. Bu grupta ayrıca amfetamin gibi indirekt etkili bir santral sinir sistemi stimulanı bulunur. Phenyleprine ve methoxamine 1 selektif olup, clonidine ise 2 selektifdir.

CLONİDİNE: Vasküler düz kaslardaki postsinaptik 2 reseptörlerini etkileyerek kalp ve kan basıncında değişikliklere neden olur.
ADRENERJİK RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ:

Alfa adrenerjik reseptör antagonistleri reversible ve irreversible olmak üzere iki grupta incelenir.Phentolamine ve tolazoline reversible antagonistlerdendir.Phenoxybenzamine ise irreversible blokaj yapar.

PHENOXYBENZAMİNE: Hem alfa 1 hem de alfa 2 reseptörleri bloke olurken esas olarak 1 reseptörleri bloke eder.Total periferik vasküler rezistansı azaltır ve hipotansiyon yapar.Feokromasitoma da kullanılır.

PHENTOLAMİNE VE TOLAZOLİNE : Reversible alfa blokaj yaparlar.Total periferik rezistansı azaltırlar ve venöz kapasiteyi arttırılar.Her ikisi de pankreatik, tükrük, lakrimal ve respiratuar sekresyonu arttırır.Tolazoline yenidoğanların pulmoner hipertansiyonunda kullanılır.

PRAZOSİNE: Selektif alfa1 reseptör blokeridir.Hem rezistans hem de kapasitans damarlarında vasküler tonüsü azaltır.Prazosine alfa2 reseptörlere etki etmediği için çok fazla refleks taşikardiye neden olmaz.
BETA ADRENERJİK RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ:

PROPRANOLOL: Nonselektif olup hem ß1 hem de ß2 reseptörleri bloke eder.Kalp hızını, kardiak outputu koroner kan akımını ve oksijen tüketimini azaltır.Renal renin salınımını inhibe eder.

TİMOLOL: Bu ilaç da nonselektif bir antagonisttir.Glokomda intraoküler basıncı azaltmak için kullanılır.

LABETALOL: Hem alfa reseptörlerini hem de ß reseptörlerini bloke etmesi açısından önemlidir.

PİNDOLOL: Beta blokerlerin içinde en fazla intrinsek sempatomimetik aktivitesi olan bu ilaçtır. Metaprolol,atenolol,acebutolol ve esmolol ise ß1 reseptörleri selektif olarak bloke eder.Dolayısı ile astım, periferik damar hastalığı olan hastalarda daha rahat kullanılabilirler. Bu grupta bulunan adrenerjik nöron blokerleri ise postgangliyonik sempatik nöronlardan NE nin normal fizyolojik salınımını engelleyerek kan basıncını azaltırlar.

GUANETİDİNE: Periferik adrenerjik sinir terminallerinden nörotransmitter salınımını inhibe eder.Bir kez sinir içine girerse norepinefrinin yerini alır ve sinir uçlarında NE depolarını geçici olarak boşaltır.

RESERPİNE: Reserpine adrenerjik transmitter veziküllerine biojenik aminlerin alınımını ve depolanmasını önleyerek NE, dopamine ve seratonin depolarının hem santral hem de periferik nöronlarda boşalmasına neden olur.

Doç.Dr.Dilek Özcengiz, kaynak